様式第1号　加入等申込書(第3条関係)
(Ａ4判)
　
加入等申込書
　
　　年　　月　　日
　(あて先)秋田県知事
　
(加入申込者)　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　	
　秋田県心身障害者扶養共済制度条例	第6条第1項
第7条第1項	の規定により、秋田県心身障害者	
　　　　　　　に加入
扶養共済制度　　　　　　　　　　　　　したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　　　　　　　における口数の追加の加入	
　	申込者加入等	ふりがな
氏名	　	生年月日	　年　月　日	　	
		ふりがな
住所	(電話番号)
　	心身障害者との続柄	　		
	心身障害者の氏名	　	生年月日	　年　月　日		
	口数追加	する　・　しない		
	共済制度に加入の有無	　　　有　(加入番号　　　　　)・無		
　	
　	　	従前の地方公共団体名	加入番号	加入年月日	口数追加加入年月日	　	
	他制度からの転入者の記載欄	　
　	　	　　年　月　日(　年　月　日)		
		　
　	　	　　年　月　日(　年　月　日)